猿島インターネットサービス申込書

申込日  年  月  日
(フリガナ)
漢字氏名
 
性別等 1.男 2.女  生年月日   年   月   日
 
(フリガナ)
住 所
〒 
電話番号  
FAX番号  
(フリガナ)
勤務先名
 
勤務先TEL  
勤務先FAX  
支払い方法 1.月払い 2.年払い
(月払時)
振替金融機関
     銀行    支店
接続方法
1.従来型の接続
  ダイヤルアップ
2.ADSL 3.光回線
   (種類     )
希望する
メールアドレス
1. 2. 3.
その他
ご意見等
 
 
 
 
 

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020−4663−2559 までFAXして下さい。

ご質問は、info@dreams.ne.jpまでお願いします。


猿島インターネットサービス

運営企業:有限会社 電脳

茨城県猿島郡境町伏木1262−1
Tel:0280-87-6211 Fax:0280-87-6020


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